被拘留人员请假离所申请
请假理由及期限
我叫 男，（女）， 年 月 日生人，家住 省 市 县（区） （镇）（乡、办事处） 居委会（行政村） 街（自然村） 号。电话：
本人因 于 年 月 日，被治安拘留 日，现本人因招工（升学考试、妻子生育、 病危或丧葬），特请假 天，请批准！我保证在规定期限内返回，如不返回，我自愿接受拘留所所规所纪处理。
申请人签名：
年 月 日
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