送 达 回 执
受送达人
姓名或者名称
受送达人地址
案 由
送达文书名称
及发文字号
送达地点
收到时间 ×年×月×日
受送达人
受送达人（签字或者印章）
×年×月×日
送达机关
送达机关（印章）
×年×月×日
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