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安全承偌书
兹有XX学校XX学院XX专业XX年级XX班XXX因工作需提前离校XX天，离校XX天期间（注明是二零一一年XX月XX日至是二零一一年XX月XX日）一切安全责任由自己负责，学校可不承担任何后果。
此致
敬礼
申请人：xxxx
申请时间：二零一一年XX月XX日
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